Las sibilancias recurrentes en el niño preescolar se definen como la presencia de 3 o más episodios de síntomas que son producto de una limitación al flujo aéreo en las vías respiratorias en los primeros meses o años de vida. Estos hallazgos clínicos  deben ser confirmados por un médico.

Ante un primer episodio de sibilancias, es difícil saber sobre su posible recurrencia y si se trata de un episodio desencadenado por un proceso viral o una manifestación de un asma futura.

Se considera que uno de cada tres niños presenta al menos un episodio de sibilancias antes de su tercer año de vida. En la mayoría, el factor desencadenante suele ser una infección respiratoria por virus, siendo factores que predisponen a la recurrencia, la asistencia a la guardería, resfriados en los 3 primeros meses de vida, hacinamiento, antecedente de asma en los progenitores, atopia, sexo varón, tabaquismo materno durante el embarazo y la prematuridad, estos últimos relacionados con un desarrollo pulmonar alterado. Como factores protectores se citan la dieta mediterránea en la madre, así como la lactancia materna al menos en los tres primeros meses.

FISIOPATOLOGÍA: Hay dos posibles vías por la que los factores predisponentes podrían facilitar la aparición de sibilancias recurrentes:

  • Inmunológica: relacionada con una posible alteración del equilibrio entre linfocitos Th1 y Th2 que conlleva a una inadecuada respuesta inmunológica ante infecciones virales.
  • Desarrollo pulmonar inadecuado: una maduración inadecuada del tejido pulmonar en la época fetal, relacionada con agentes nocivos como el tabaquismo materno, o posteriormente una reestructuración o remodelado secundario a infecciones respiratorias víricas graves y que serían la causa principal de las sibilancias recurrentes no atópicas.

Sea cual sea la predisposición y los mecanismos implicados, las infecciones víricas provocan un estrechamiento de las vías aéreas a través de una constricción del musculo liso bronquial y de un engrosamiento inflamatorio de la mucosa, factores a los que se añaden una hipersecreción de las células mucosas y una descamación del epitelio bronquial.

FENOTIPOS:

Con la intención de averiguar la etiología y fisiopatología, así como la respuesta al tratamiento, se han intentado clasificar las sibilancias recurrentes en diferentes fenotipos. En el 2008 el grupo de estudio de la European Respiratory Society (ERS) Task Force propuso distinguir dos fenotipos de sibilancias en los niños preescolares, son los llamados fenotipos clínicos:

  • Sibilancias episódicas asociadas a infecciones de vías altas de naturaleza vírica, quedando libres de síntomas al finalizar estos episodios. Los virus más frecuentemente implicados son el virus respiratorio sincitial (VRS) y los rinovirus.
  • Sibilancias asociadas con múltiples estímulos. Aunque se presentan en la mayoría de lactantes y niños preescolares tras infecciones víricas, también en algunos se desencadenan con determinados estímulos, como el ejercicio, la risa o el llanto, así como con otros agentes irritantes (tabaco) o alérgicos. Estos niños suelen presentar síntomas entre los episodios.

La mayoría de niños con sibilancias episódicas pueden permanecer sintomáticos en edades de 5 a 10 años y también pueden desarrollar síntomas entre episodios característicos de sibilancias asociadas a múltiples estímulos. La frecuencia y gravedad de los episodios de sibilancias son los predictores más consistentes de su probable evolución futura.

DIAGNÓSTICO:

Las sibilancias recurrentes son un cuadro fundamentalmente clínico y el diagnóstico se ha de basar en una buena historia y una esmerada exploración física. Hace pensar en otras causas específicas, la presencia de sibilancias localizadas (malformaciones, cuerpo extraño), el comienzo antes de los 2 meses o los síntomas relacionados con la alimentación (reflujo gastroesofágico, aspiración), así como otros procesos diferentes a los respiratorios (malnutrición, retraso psicomotor). Se ha de tener en cuenta también la historia personal o familiar de atopia y la respuesta al tratamiento de episodios previos El empleo de algún índice predictivo en ocasiones puede ayudar a perfilar el diagnóstico. Por lo general, siempre que no se sospechen diagnósticos alternativos no está indicada la realización de pruebas complementarias. Se puede plantear la práctica de una radiografía de tórax en algún momento de la evolución de estos pacientes, que será normal o con signos de atrapamiento aéreo según la clínica del momento y que ayudara a descartar otros procesos recurrentes que pueden cursar con sibilancias.

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES AGUDAS DE SIBILANCIAS:

El tratamiento de los episodios agudos de sibilancias se realiza con broncodilatadores inhalados, tipo salbutamol.

Los corticoides orales son menos efectivos a estas edades que en los niños más mayores con asma y solo se recomiendan en pacientes que requieran hospitalización y oxígeno suplementario por una exacerbación grave.

El tratamiento preventivo con altas dosis de corticoides inhalados al comienzo de una infección viral de vías altas y continuado hasta su resolución, es efectivo, indicado bajo vigilancia médica.

La azitromicina podría tener un papel en las exacerbaciones agudas de sibilancias. Debido a que posee propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras, habiéndose demostrado que provocan una disminución de los niveles de citoquinas: IL-4, IL-8, IL-10 y TNF-α entre otras, principalmente a nivel de mucosa respiratoria. Dada la heterogeneidad de la etiología de las sibilancias, estos efectos se podrían manifestar más en las que el componente neutrofílico es predominante.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO:

Las dos principales razones para iniciar cualquier tratamiento de control en los pacientes preescolares son la frecuencia de los síntomas (mayoría de días de la semana y que responden a ß2 -agonistas) o la frecuencia y gravedad de los episodios agudos. El tratamiento de control puede disminuir el número de episodios de sibilancias, pero no modificar el curso natural o su persistencia. El contexto actual de evidencias no permite una clara distinción entre los que responderán a los corticoides inhalados (CI), al montelukast o a ninguno de ellos. El tratamiento debe ser escalonado, subiéndolo o bajándolo según la evolución clínica y los objetivos de control, pudiendo servir de orientación tanto en el episodio agudo como en el tratamiento de mantenimiento, las indicaciones del Consenso Español para el Tratamiento del Asma en Pediatría. El montelukast y los CI son normalmente bien tolerados con pocos efectos secundarios. Para conseguir un óptimo resultado del tratamiento de mantenimiento, cuando este está indicado, es necesaria una buena colaboración con los padres del niño, enseñándoles por qué y cómo actúa la medicación, la forma de su correcta administración, la importancia de reducir la exposición al humo de tabaco y la exposición a aeroalergénos cuando se halla demostrado una sensibilización, aunque las evidencias en este caso no son definitivas.

Dra. Carmen Martínez.