La rinitis alérgica (RA) se define como una inflamación de la mucosa nasal mediada por IgE después de la exposición a un determinado alérgeno en personas previamente sensibilizadas. Los niños presentan prurito nasal, rinorrea, estornudos y congestión nasal, que pueden acompañarse de síntomas óticos, faríngeos y con mucha frecuencia síntomas oculares como conjuntivitis, prurito ocular y lagrimeo (se denomina rinoconjuntivitis alérgica).

Afecta al 25% de la población general y su prevalencia está aumentando en los países desarrollados. Se considera que es frecuentemente infratratada e infradiagnosticada. Los ácaros del polvo y los pólenes son los alérgenos más importantes que desencadenan los síntomas de alergia. Dentro de los pólenes que son causantes de síntomas de tipo estacional, las gramíneas son la causa más frecuente de polinosis. A pesar de que en nuestro país la estación predominante es la primavera, el calendario polínico abarca todo el año.

Los últimos consensos han modificado la clasificación clásica de RA, considerando por un lado la duración (“intermitente” o “persistente”) y por otro la gravedad de los síntomas (“leve” o “moderada-grave”). El 40-50% de pacientes con rinitis alérgica tienen asma, mientras que un 80-90% de asmáticos tienen rinitis alérgica. Se ha sugerido que un óptimo manejo de la RA puede prevenir o retrasar la aparición de asma y mejorar el coexistente.

Diagnóstico

La base fundamental del diagnóstico de la RA es una historia clínica detallada. Se debe incluir un exhaustivo interrogatorio del entorno del niño, no sólo de las condiciones del hogar, sino también del colegio y posibles segundas residencias (abuelos, cuidadores,…). Se debe preguntar siempre sobre mascotas, en especial gatos. Sugieren posible causa alérgica los siguientes datos: estacionalidad, prurito nasal, ocular, faríngeo, persistencia de síntomas catarrales (rinorrea acuosa) en ausencia de fiebre (aunque con el tiempo puede sobreinfectarse), influencia de los cambios ambientales (viajes, obras, animales…), y antecedentes personales o familiares de atopia, asociación de asma y/o dermatitis atópica y/o alergia alimentaria. El conocimiento de la aerobiología local permite sospechar el tipo de polen posiblemente implicado. El síntoma predominante es el prurito nasal, que incluso puede originar el saludo alérgico o pulsión de rascado nasal. Otros síntomas y signos son: rinorrea acuosa bilateral anterior y posterior, congestión u obstrucción nasal, estornudos (en salvas), síntomas oculares como prurito ocular, conjuntivitis, lagrimeo (mucoide, sin legaña) y fotofobia, anosmia, síntomas óticos y faríngeos. Se buscarán signos de la tríada clásica atópica: dermatitis atópica, asma y rinoconjuntivitis, así como la coexistencia o síntomas previos de alergia alimentaria. La rinosinusitis bacteriana es una complicación frecuente; la rinorrea purulenta que persiste más de 10 días, el goteo postnasal y la tos crónica en niños son los signos más característicos. El Pediatra de Atención Primaria (PAP) puede solicitar pruebas básicas de alergia como: Prick test, IgE específica y/o Phadiatop. En niños polisensibilizados y sobre todo en caso de asociarse la RA a alergia alimentaria se puede realizar un estudio de componentes alergénicos recombinantes (diagnóstico molecular, habitualmente disponible a nivel hospitalario) que permite valorar si se trata de una verdadera sensibilización primaria o si el resultado positivo del prick test o IgE específica se debe a marcadores de reactividad cruzada (panalérgenos).

Tratamiento

Se basa en la identificación y eliminación de los alérgenos específicos, cuando es posible, y en el uso de medicamentos que disminuyan los síntomas. La inmunoterapia se utilizará en pacientes seleccionados y no respondedores a los tratamientos farmacológicos recomendados. En primer lugar es prioritario, y no puede obviarse nunca, realizar un adecuado control ambiental. Aunque en la práctica diaria parece que algunas medidas como las fundas antiácaros y lavar la ropa de cama a 60º pueden ser útiles, no hay evidencia suficiente para afirmar que estas medidas son eficaces en el tratamiento de la RA. La reducción de exposición a alérgenos de animales domésticos no es efectiva sin la eliminación de éstos del hogar. El espectro de fármacos que se puede emplear en la RA es amplio, y sus efectos sobre los distintos síntomas son muy distintos.

Los corticoides nasales (CN), a excepción de los corticoides sistémicos, son la medicación más efectiva para el tratamiento de la rinitis alérgica y control de su sintomatología; el resto de fármacos deberían ser considerados como alternativas. Los CN deben administrarse de forma pautada “en ciclos” de al menos 2-4 semanas y son menos eficaces si se usan de forma intermitente “a demanda”. Se iniciará el tratamiento con la dosis recomendada para cada CN y para cada edad. Se realizará un control del paciente al cabo de 2-4 semanas y una vez controlados los síntomas (normalmente se consigue antes, al cabo de 1-2 semanas de comenzar el tratamiento), se disminuirá si es posible la dosis para utilizar siempre la mínima dosis eficaz. Se debe recomendar continuar el tratamiento hasta que termine la exposición al alérgeno implicado, si los síntomas persisten a lo largo de todo el año, el tratamiento deberá ser continuo, aspecto muy frecuente en la alergia a los ácaros del polvo. En caso de alergia a pólenes, habitualmente será necesario únicamente durante la estación polínica. Todos los CN han demostrado eficacia en la mejoría de los síntomas nasales pero existen diferencias entre ellos en cuanto al inicio de acción, biodisponibilidad sistémica, afinidad por el receptor glucocorticoideo, unión a tejido nasal, eficacia en síntomas oculares, dispositivo de administración nasal y coste de tratamiento. Budesonida cuenta con una amplia experiencia de uso, un menor coste y un inicio de acción más rápido (5 horas frente a 8 y 12 horas de fluticasona y mometasona, respectivamente) y puede ser una buena opción con mejor relación costo-beneficio. Sin embargo, es recomendable tener en cuenta también la biodisponibilidad sistémica de los CN de segunda generación, aspecto importante si se usan con corticoides inhalados o tópicos en el niño, puesto que existen importantes diferencias entre ellos: muy baja (budesonida), media 44-46% (beclometasona y triamcinolona). Aunque no se ha observado alteración del crecimiento a las dosis recomendadas éste debe de ser monitorizado porque los estudios no superan un año de duración. No se ha encontrado atrofia de la mucosa nasal en las biopsias realizadas al cabo de 5 años de tratamiento. El tratamiento puede fracasar si, en presencia de mucosidad, no se limpia bien la nariz previamente a la administración del CN, o si la técnica no es correcta. Pueden causar epistaxis, sequedad y costras nasales, fundamentalmente relacionados con una mala técnica de administración. Cuando no hay una respuesta adecuada al tratamiento inicial con CN está indicado asociar un antihistamínico (AH). Una vez alcanzado el control se volverá a un solo fármaco. Los antihistamínicos orales (AH) son eficaces en algunos de los síntomas de la RA, pero menos que los corticoides (sobre todo para la congestión). Sus efectos adversos más frecuentes fueron la sedación y somnolencia (sobre todo para los de primera generación, difenhidramina, dexclorfeniramina, hidroxicina). Los AH recomendado son los de segunda generación como ls cetirizina, ebastina y loratadina, que son mucho menos sedantes que los de primera generación. No hay evidencia en la práctica de que los nuevos antihistamínicos (desloratadina, levocetirizina, fexofenadina, rupatadina y bilastina) sean superiores a los de segunda generación. Los AH cetirizina, fexofenadina y desloratadina están aprobados para su uso por encima de los 6 meses de edad. No hay ensayos que hagan comparaciones directas entre los antihistamínicos orales y nasales, pero ambos son menos eficaces y coste-eficientes que los corticoides. Los AH nasales como azelastina y levocastina tienen cierta eficacia para mejorar la congestión nasal y un comienzo de acción menos de 15 minutos pero solo se recomiendan en la RA estacional. Los AH nasales son efectivos en los síntomas oculares pero sin diferencias comparados con los corticoides nasales. Existe una combinación intranasal de azelastina y propionato de fluticasona que es más efectiva que en monoterapia y que se utilizará si los síntomas no están controlados con antihistamínico o corticoide nasal en caso de RA moderada o grave en mayores de 12 años. En caso de conjuntivitis alérgica asociada se puede asociar AH oculares en colirio levocabastina, azelastina, ketotifeno, olopatadina o solución salina y si los síntomas oculares son persistentes y graves un ciclo corto de corticoide ocular en colirio durante 5-7 días (fluorometolona o dexametasona). Los descongestivos nasales tópicos pueden ser útiles cuando hay un gran componente obstructivo (administrados minutos antes del CN), pero sólo se administrarán un máximo de tres-cinco días para evitar su efecto rebote. Deben ser evitados en niños preescolares. En casos muy seleccionados de rinitis persistente y grave con gran obstrucción e insuficiencia respiratoria nasal puede considerarse un ciclo corto de corticoide oral (prednisona) durante tres-cinco días, siendo además conveniente descartar sobreinfección bacteriana asociada. Los descongestivos orales, solos o asociados a AH mejoran algunos de los síntomas de la rinitis y pudieran ser útiles en algunos pacientes seleccionados como tratamiento de rescate pero no están recomendados en menores de 12 años. Hay fuerte evidencia sobre la eficacia del cromoglicato disódico para disminuir los síntomas de la rinitis alérgica, pero debe ser administrado de forma preventiva, antes de que los síntomas estén presentes (su efecto puede tardar incluso 2- 4 semanas) y con un intervalo entre dosis corto (cada 4-6 horas) lo que limita su uso. Son menos eficaces que los CN y los AH orales y pueden ser una opción en niños menores de 2 años. El bromuro de ipratropio nasal puede ser de utilidad como tratamiento adyuvante para el control de la rinorrea excesiva no controlada con otros tratamientos. Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (montelukast) son inferiores a los CN en la disminución de síntomas y en la valoración de la calidad de vida por cuestionario. Son superiores a placebo y similares a los AH (pero inferiores en síntomas oculares). Está aprobado el uso de montelukast en pacientes mayores de 15 años con asma y rinitis alérgica. Utilizado solo o asociado con AH puede ser una opción en pacientes que presentan epistaxis con CN a pesar de una técnica adecuada. La guía ARIA recomienda el uso del montelukast en niños con RA estacional y en niños preescolares con RA persistente pero basa su recomendación en su seguridad y tolerabilidad añadiendo además su limitada eficacia y alto coste del tratamiento. Suero salino o sprays salinos nasales pueden ser usados de forma única para síntomas leves de RA o de forma combinada antes de aplicar otros tratamientos tópicos con el objetivo de dejar la mucosa nasal limpia de secreciones. Son especialmente útiles en caso de costras nasales. La inmunoterapia (IT) consiste en la administración de dosis crecientes de un alérgeno para modificar la respuesta inmunológica y clínica frente a él. Para ello se utilizan preparados farmacéuticos que derivan de extractos de sustancias alergénicas naturales capaces de causar o provocar enfermedades alérgicas. La inmunoterapia se utilizará en pacientes seleccionados con rinitis alérgica moderada-grave (con o sin asma) en los que los síntomas clínicos no se controlan a pesar de las medidas estrictas de control ambiental y tratamiento farmacológico o cuando el alérgeno relevante en la aparición de los síntomas no es evitable o interfiera de forma persistente en su calidad de vida y siempre que no haya contraindicación. La edad por debajo de los cinco años es una contraindicación relativa. Los candidatos más idóneos para recibir ITSC serán aquellos niños con necesidad diaria y crónica de tratamiento farmacológico y una fuerte historia familiar de asma, especialmente cuando los padres han comprendido los riesgos y beneficios de la ITSC y están motivados además para prevenir el desarrollo de asma. Otra alternativa reciente es la IT sublingual (ITSL), con extractos alérgicos acuosos en ampollas o en tabletas. Es más fácil su administración en los niños, tienen un menor riesgo de anafilaxia (no descrita en niños) y producen cambios inmunológicos similares a la ITSC. Los estudios y revisiones sistemáticas refieren una eficacia menor de la ITSL comparada con la ITSC.

Seguimiento:

Por tratarse de una patología recidivante, directamente relacionada con la exposición al alérgeno, es fundamental la educación del paciente no sólo para realizar un óptimo control ambiental con medidas de evitación de alérgenos, sino también en el uso de su medicación. El paciente debe aprender a identificar la sintomatología, conocer su propio calendario polínico, e instaurar un tratamiento precoz. El mejor tratamiento es el preventivo, y por eso debe aprender a anticiparse 1-2 semanas al inicio de sintomatología. Con este motivo es útil el dar esta información por escrito, concertando una consulta preparatoria previa a la estación sintomática (por ejemplo uno-dos meses antes). Se le debe instruir para poder hacer un seguimiento de los recuentos polínicos de su localidad (mediante Internet, teletexto y medios de comunicación), también se debe hacer especial hincapié en desaconsejar la compra de mascotas de pelo, sobre todo gatos. Para los ácaros del polvo pueden ser útiles medidas ambientales como la disminución de la humedad en las habitaciones, uso de fundas antiácaros, lavar la ropa de cama a 55-60º y toda una serie de medidas dirigidas a disminuir la exposición del paciente a los ácaros, aspecto que muchas veces resulta muy difícil de implementar en otros lugares diferentes al domicilio como el colegio, estancias deportivas, etc. Para los pólenes, se deben disminuir las actividades al aire libre durante los días de máximo recuento polínico, manteniendo las ventanas cerradas del hogar y automóviles, siendo recomendable el uso de aire acondicionado y filtros anti-partículas. La presencia de RA suele preceder al desarrollo de asma y puede dar lugar a un asma de difícil control. En caso de sospecha de síntomas asmáticos asociados, la espirometría forzada es una prueba diagnóstica que debe realizarse. Se debe derivar a la consulta del especialista hospitalario aquellos casos no controlados con el tratamiento habitual, cuando exista organicidad o comorbilidad asociada (otitis medias de repetición, poliposis nasal, desviación tabique nasal, hipertrofia adenoidea, síndrome de alergia oral asociado a polinosis, alergia alimentaria, urticarias y anafilaxia, etc.), o cuando se considere que la IT esté indicada.

Conclusiones:

  1. La base fundamental del diagnóstico de la RA es una historia clínica detallada basada los síntomas y los factores de riesgo. Se recomienda realizar un estudio alérgico mediante Prick test o técnicas in vitro (Phadiatop, IgE específica), al menos en aquellos casos de rinitis persistente.
  2. Siempre se instruirá al paciente en medidas básicas de control ambiental para minimizar la exposición al alérgeno. El tratamiento farmacológico o inmunoterápico no excluye su cumplimiento.
  3. Los corticoides nasales (CN) son la primera línea de tratamiento para la RA, siendo su uso necesario e ineludible en la RA moderada-grave. Por tanto, otros fármacos deberían ser considerados como alternativas.
  4. Deben administrarse de forma pautada “en ciclos” de al menos 2-4 semanas, son menos eficaces si se usan de forma intermitente “a demanda”. Después de este ciclo se reevaluará, disminuyendo si es posible la dosis para utilizar siempre la dosis mínima eficaz. Si los síntomas persisten a lo largo de todo el año, el tratamiento deberá ser continuo. Los efectos pueden ser aditivos cuando se usan otros corticoides.
  5. No se ha observado alteración del crecimiento en estudios a corto plazo aunque éste debe de ser monitorizado.
  6. El tratamiento puede fracasar si, en presencia de mucosidad, no se limpia bien la nariz previamente a la administración del CN, o si la técnica no es correcta. Los descongestivos nasales tópicos pueden ser útiles cuando hay un gran componente obstructivo (administrados minutos antes del CN), pero sólo se administrarán un máximo de tres-cinco días para evitar su efecto rebote.
  7. Cuando no hay una respuesta adecuada al tratamiento inicial está indicado asociar un antihistamínico (AH). Una vez alcanzado el control se volverá a un solo fármaco.
  8. Ante sospecha de un fracaso terapéutico por la existencia de una rinosinusitis bacteriana asociada, se comenzará un tratamiento antibiótico empírico sin realizar radiología confirmatoria previa.
  9. Es recomendable utilizar los CN de menor biodisponibilidad sistémica: mometasona, furoato o propionato de fluticasona, budesonida. Según criterios de uso racional del medicamento, el CN de elección es la budesonida, mientras que los AH son cetirizina y loratadina. Pero se deberá individualizar la elección de acuerdo a las condiciones de cada caso (con especial atención a la edad de autorización en ficha técnica).
  10. Otras medicaciones como cromoglicato, anticolinérgicos y antihistamínicos nasales y, en especial, antileucotrienos son mucho menos coste-eficientes, pero pueden ser coadyuvantes o alternativas en algunos casos.
  11. La derivación a Atención Hospitalaria se realizará en los casos no controlados o con comorbilidad asociada: se debería reevaluar el diagnóstico o valorar la inmunoterapia.
  12. Se debe investigar siempre la presencia de asma.

Dr. Manuel Páez Velasco.